Rozpoznanie ciąży pozamacicznej

Czym jest ciąża pozamaciczna?

Ciąża pozamaciczna określana w terminologii medycznej jako ektopowa to patologiczny stan, w którym dochodzi do zagnieżdżenia się (implantacji) zapłodnionej komórki jajowej poza obszarem jamy macicy. Ginekolog z Coventry podkreśla jednak, że dzięki coraz lepszej diagnostyce i szybkim wdrożeniu leczenia, znacznie obniżyła się śmiertelność związana z ciążą ektopową. Do poważnych powikłań dochodzi bardzo rzadko i stanowi to ok. 6% wszystkich zgonów ciężarnych. 

W którym tygodniu można stwierdzić ciążę pozamaciczną? Lekarz jest w stanie zdiagnozować patologię za pomocą badania ultrasonograficznego (USG) ok. 5-6 tygodnia ciąży. Dodatkowym narzędziem diagnostycznym jest wykonanie badań krwi na stężenie podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (beta-HCG). W przypadku zdrowej, prawidłowo rozwijającej się ciąży minimalny wzrost beta-HCG w ciągu kolejnych 48 godzin podwaja się. Przy ciąży pozamacicznej przyrost tego hormonu jest nieznaczny. 

Czy można uratować dziecko z ciąży pozamacicznej? Niestety nie. Taka diagnoza oznacza brak możliwości utrzymania ciąży.

Przyczyny ciąży pozamacicznej

Dokładne przyczyny rozwoju ciąży pozamacicznej nie są do końca znane. Ginekolog z Londynu wyjaśnia jednak, że istnieje kilka czynników ryzyka mogących mieć wpływ na rozwój patologii. Dotyczy to przede wszystkim sytuacji, które utrudniają wędrówkę zarodka w jajowodzie.

Do potencjalnych przyczyn ciąży pozamacicznej zaliczają się:

• stany zapalne miednicy mniejszej - najczęściej są one wywołane zakażeniami dwoinką rzeżączki i chlamydiami;
• blizny i uchyłki w obrębie jajowodów np. na skutek przebytych operacji lub cięć cesarskich;
• wcześniejsze przebycie ciąży pozamacicznej, przy czym przebycie jeden raz podnosi ryzyko o 7,5%, natomiast dwukrotna ciąża ektopowa podnosi to ryzyko już o 10%;
• stosowanie niektórych domacicznych środków antykoncepcyjnych - utrudniają one ruchy perystaltyczne jajowodu i aparatu rzęskowego;
• endometrioza;
• palenie tytoniu;
• wrodzone wady macicy;
• doustna antykoncepcja hormonalna;
• zaburzenia genetyczne;
• okluzja światła jajowodu;
• ekspozycja kobiety na zwiększone dawki antyestrogenów i progestagenów - zaburza czynność skurczową jajowodu. 

Nieprawidłowa implantacja blastocysty może mieć miejsce w różnych obszarach. Najczęściej jest nim bańka jajowodu (80%), cieśń jajowodu (12%) i strzępki jajowodu (5%). Znacznie rzadziej zapłodniona komórka jajowa umiejscawia się w jajnikach, jamie brzusznej, rogu lub szyjce macicy. 

Ginekolog z Coventry jest często pytany o to, czy można poronić ciążę pozamaciczna? Okazuje się, że poronienie takiej ciąży jest stanem zagrażającym zdrowiu, a nawet życiu matki, dlatego powinno być jak najwcześniej zdiagnozowane.

Ciąża pozamaciczna a biochemiczna

Termin ciąży pozamacicznej bywa często mylony z ciążą biochemiczną. W rzeczywistości są to dwa odrębne zagadnienia. O ciąży biochemicznej mówi się bowiem wówczas, gdy do poronienia dochodzi na bardzo wczesnym etapie ciąży - ok. 4 tygodnia. O takim stanie mówi się, gdy nie doszło jeszcze do implantacji zarodka w jamie macicy lub, gdy zarodek przestał rozwijać się na samym początku ciąży.

Objawy ciąży pozamacicznej

Co wskazuje na ciążę pozamaciczną? Okazuje się, że zdecydowana większość kobiet na tak wczesnym etapie ciąży nie jest sama w stanie rozpoznać, że doszło do nieprawidłowej implantacji zarodka. Diagnoza najczęściej ma miejsce na fotelu u ginekologa i po dokładnej analizie obrazu USG. Aby potwierdzić rozpoznanie, lekarz zleca dodatkowo wykonanie badań w kierunku określenia stężenia hormonu beta-HCG. Połączenie tych dwóch wyników daje duże prawdopodobieństwo postawienia miarodajnej diagnozy. 

Najczęstsze objawy ciąży pozamacicznej to:

• krwawienie z dróg rodnych,
• bóle podbrzusza,
• guz w okolicy przydatków,
• zatrzymanie miesiączki. 

Triada objawów występuje u ok. 45% kobiet i na ogół przypada na okres od 6 do 10 tygodnia ciąży. U niektórych kobiet, ginekolog jest w stanie zaobserwować obecność płynu w zatoce Douglasa. Jest to jednak związane ze zwiększoną przepuszczalnością naczyń krwionośnych, co może pojawić się również w przypadku fizjologicznej ciąży. W skrajnych przypadkach może dojść do pęknięcia jajowodu, co niesie za sobą ogromne ryzyko wstrząsu hipowolemicznego, czego przyczyną jest nagła utrata bardzo dużej ilości krwi. Taki stan bezpośrednio zagraża życiu kobiety. Jak widać, objawy kliniczne ciąży pozamacicznej nie są swoiste. Okazuje się bowiem, że ok. 9% ciąż ektopowych nie daje żadnych objawów.

Podczas stawiania diagnozy ginekolog powinien wykluczyć szereg innych schorzeń, które mogą dawać podobne objawy, np. zapalenie wyrostka robaczkowego, infekcje układu moczowego, czy też poronienie samoistne. 

Ciąża pozamaciczna - i co dalej? 

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej daje 3 drogi postępowania - farmakologiczne, operacyjne i wyczekujące. Ma ono na celu przede wszystkim zapobieganie poważnym powikłaniom, w tym głównie pęknięciu jajowodu. 

• Leczenie operacyjne

Aż do połowy lat 80. ubiegłego wieku, leczenie operacyjne stanowiło główną metodę pomocy kobietom z rozpoznaniem ciąży pozamacicznej. Pozwoliło to znacznie zmniejszyć odsetek śmiertelności. Obecnie metoda operacyjna polega na przeprowadzeniu zabiegu laparoskopowego. Największą zaletą tej techniki jest znacznie ograniczenie utraty krwi i zmniejszenie ryzyka powikłań, w tym zrostów pooperacyjnych. Laparoskopia znacznie skraca także okres rekonwalescencji. Operacja polega na nacięciu jajowodu, a następnie usunięciu trofoblastu za pomocą specjalistycznych narzędzi. 

• Leczenie farmakologiczne

Wdrożenie leczenia farmakologicznego niesie za sobą wiele korzyści, w tym chroni przed uszkodzeniem jajników. Tym samym, kobieta po przejściu tego rodzaju terapii ma znacznie większa szanse na zachowanie funkcji rozrodczych, niż po leczeniu operacyjnym. Najczęściej stosowany jest lek o nazwie metotreksat. Jego działanie polega na zahamowaniu procesów podziału komórkowego. Warto jednak zaznaczyć, że istnieje szereg przeciwwskazań do podawania tego związku np. zbyt duża wartość beta-HCG.

Po zakończeniu leczenia za pomocą metotreksatu konieczne jest systematycznie kontrolowanie poziomu beta-HCG. Najlepiej wykonywać je raz w tygodniu, aż do momentu uzyskania wyniku ujemnego. Kobiety, które poddane są leczeniu farmakologicznemu, nie powinny w tym czasie stosować kwasu foliowego ani pić alkoholu. Niewskazane jest również to, aby przez kolejne pół roku nie zachodzić w ciążę. 

• Postępowanie wyczekujące

Diagnoza ciąży ektopowej nie zawsze związana jest z potrzebą wykonania operacji lub wdrożeniem leków. Dane statystyczne pokazują, że nawet do 82% wszystkich przypadków ciąży pozamacicznej ulega samoistnemu wchłonięciu tzw. resorpcji. Lekarz podejmuje decyzję o postępowaniu wyczekującym, jeżeli pacjentka spełni szereg kryteriów. Zaliczyć do nich należy stężenie beta-HCG poniżej 1000 mjm/ml, a także ilość płynu w zatoce Douglasa nie większa niż 100 ml. W takich przypadkach ginekolog monitoruje objawy kliniczne, zaleca regularne monitorowanie gonadotropiny kosmówkowej i wykonuje USG transwaginalne raz w tygodniu.

Jakie badania wykonać po ciąży pozamacicznej? 

Diagnoza ciąży ektopowej nie jest łatwa zarówno dla pacjentki, jak i dla samego lekarza. Wiąże się bowiem z wieloma wątpliwościami i mniejszą szansą na zajście w zdrową, fizjologiczną ciążę w przyszłości. Ważne jest zatem, aby diagnoza tego stanu odbyła się jak najszybciej - między 4. a 6. tygodniem ciąży.

Prawdopodobieństwo zajścia w kolejną, zdrową ciążę jest kwestią bardzo indywidualną. Lekarze jednak podkreślają, że najlepiej jest odczekać ok. pół roku do podjęcia prób o zapłodnienie. Statystyki pokazują, że istnieje ok. 60% szans na zajście w ciążę wewnątrzmaciczną po epizodzie ciąży ektopowej.

Bibliografia

1. M. Sowa, W. Smuczyński. L. Senterkiewicz, K. Kowalska, K. Ciechanowska i I. Głowacka. CIąża ektopowa - czynniki ryzyka, diagnostyka i leczenie. “Journal of Education Health and Sport”, nr  5(11), 2015.
2. K.T. Barnhart. Ciąża pozamaciczna. “The New England Journal of Medicine”, nr 361, 2009. 
3. E. Surynt, B. Osuch i A. Timorek-Lemieszczuk. Współczesne metody rozpoznania ciąży pozamacicznej. “Ginekologia i Położnictwo”, nr 4, 2018.